案例介绍
市民赵女士投保某保险公司“重疾险”，保额50万元，代理人称“涵盖120种重疾，确诊就能赔”。投保1年后，赵女士被诊断为“早期乳腺癌”，向保险公司申请理赔，却被告知“合同中‘乳腺癌’需达到‘浸润性癌’阶段才能赔付，早期乳腺癌属于‘轻症’，仅能赔付10万元（保额的20%）”。赵女士称投保时未被告知“重疾有具体分期要求”，认为代理人误导，要求按重疾保额赔付，双方产生纠纷。
案例分析
此案违背保险产品适当性原则的核心是“疾病定义模糊”与“责任拆分未说明”。一是代理人用“确诊就能赔”的绝对化表述，隐瞒重疾险中“疾病需符合特定医学标准”的关键信息——根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，重疾险保障的“恶性肿瘤（含乳腺癌）”需排除“原位癌、早期浸润癌”等轻度病变，代理人未向赵女士明确这一界定，导致认知偏差。二是未完整说明“重疾与轻症的责任拆分”，该产品虽包含轻症保障，但代理人未主动提及“轻症的赔付比例、涵盖疾病范围”，仅强调重疾保额，未帮助赵女士全面了解保障结构，违反“如实告知产品完整责任”的义务。
富德生命人寿广东分公司提醒广大群众：
- 投保重疾险前，要求代理人对照《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，明确核心重疾（如癌症、心梗）的具体医学标准，尤其是“是否包含早期病变”，避免因“确诊即赔”的宣传误导。
- 关注“轻症保障责任”，优先选择包含“高发轻症”（如早期癌症、轻微脑中风）且赔付比例高（30%-50%保额）的产品，投保时需确认轻症是否豁免后续保费。
- 若因“疾病定义不符”被拒赔，要求保险公司出具拒赔依据的合同条款及医学诊断标准，对结果有异议可携带病历、保单等材料向银保监会投诉，或通过法律途径主张权益。
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