2026年9月【金融教育宣传周】医疗险“报销范围”误导——“进口药全报”变“仅限医保目录”

案例简介：

王女士投保某百万医疗险，代理人称“住院费用全报，进口药、靶向药都能赔”。3个月后，王女士因乳腺癌住院，使用“帕妥珠单抗”（进口靶向药，单价1.8万元/支），申请理赔时，保险公司以“该药品未纳入医保目录”为由，仅报销医保后自付部分（剩余1.2万元需自费）。王女士查看合同才发现，条款中“药品费用”明确限定为“社保目录内的药品费用”，进口药、自费药不在报销范围内。

风险分析：

• 医疗险“报销范围”分三种：

① 社保目录内（含甲类、乙类药）；

② 社保目录外（自费药、进口药）；

③ 特殊门诊（如靶向治疗、免疫治疗）。

多数百万医疗险仅报销“社保目录内费用”（经社保报销后，剩余部分100%赔付），部分高端医疗险才覆盖目录外费用。

• 代理人“全报”话术陷阱：“进口药全报”需以合同“特药清单”或“院外药责任”为前提（需额外加费投保），否则可能被认定为“未履行如实告知义务”（若投保时未勾选“特药责任”）。

富德生命人寿广东分公司提醒广大群众：

• 明确“报销范围”：投保前要求代理人提供《医疗费用报销条款》，重点查看“药品费用”“诊疗项目费用”的界定（是否包含社保外费用）。

• 关注“特药清单”：若需覆盖进口药、靶向药，需确认保单是否包含“院外特药责任”（通常需额外付费），并核对清单中的药品是否包含高发癌症用药（如乳腺癌的帕妥珠单抗、肺癌的奥希替尼等）。