2026年9月【金融教育宣传周】”被保险人为治疗采取合理措施，保险公司不得以"未达效果"拒赔必要费用​”

案例简介：

2021年，​​张某​​在某保险公司投保了​​重大疾病保险（保额50万元）​​和​​附加医疗费用保险（年度限额30万元）​​。2023年3月，张某被确诊为​​急性心肌梗死​​（属于保险合同约定的重大疾病）。

​​保险事故处理过程​​

1. ​​确诊后紧急治疗​​
   • 医生建议立即进行​​冠状动脉支架手术​​（费用约8万元），但张某因担心手术风险，先选择​​保守药物治疗​​（花费2万元）。
   • 经过一周药物治疗后，病情未明显缓解，医生再次强烈建议手术，否则可能引发心力衰竭。
2. ​​被保险人采取的合理措施​​
   • 张某为控制病情，在保险公司的​​医疗费用保险报销范围内​​，先后采取了以下措施：
     • ​​住院观察​​（3天，花费5000元）；
     • ​​进口特效药治疗​​（非医保目录内，花费3万元，医生证明该药可降低手术风险）；
     • ​​专家会诊​​（额外支付2000元，用于制定最佳治疗方案）。
   • ​​最终​​，张某在药物治疗一周后，病情稳定并接受了支架手术（手术费用8万元由其他医保途径解决）。
3. ​​保险公司拒赔部分费用​​
   • 张某向保险公司申请理赔​​医疗费用保险金（3.7万元：住院费+特效药+会诊费）​​，但保险公司认为：
     • ​​"特效药和会诊并未直接导致病情好转，最终还是靠手术解决问题，这些措施'未产生实际效果'，不属于必要费用"​​，因此拒绝赔付这部分费用。
     • 仅同意赔付​​住院观察费5000元​​（认为这是"合理且必要的"）。

​​争议焦点​​

• ​​保险公司​​：张某采取的​​特效药和专家会诊并未直接让病情好转，最终靠手术解决，因此这些费用"未产生实际效果"，不属于必要、合理的费用，不应赔付​​。
• ​​张某​​：​​自己作为患者，在医生专业建议下采取的每一步措施都是为了控制病情、防止恶化，即使最终仍需手术，这些前期措施也是必要且合理的！​​

​​法院判决（模拟）​​

法院审理后认为：

1. ​​根据《保险法》第57条及本案对应第六条司法解释​​，​​保险事故发生后，被保险人为防止或减少损失（如病情恶化）所支付的必要、合理费用，即使未产生直接效果，保险公司仍应赔付​​。
2. ​​张某采取的措施均符合"必要、合理"标准​​：
   • ​​住院观察​​（防止病情突然恶化）；
   • ​​进口特效药​​（医生证明可降低手术风险，虽未直接治愈，但属于合理治疗手段）；
   • ​​专家会诊​​（为制定最佳治疗方案，属于合理医疗决策）。
3. ​​保险公司以"未产生实际效果"为由拒赔，不符合法律规定​​。即使最终仍需手术，这些前期措施也是为了​​防止病情进一步恶化​​，属于保险合同约定的保障范围。

​​最终判决：保险公司应赔付张某医疗费用保险金3.7万元（住院费+特效药+会诊费），而不仅仅是住院观察费5000元。​​

​​法律依据​​

• ​​《保险法》第57条​​：保险事故发生时，被保险人应当尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。
• ​​本案对应第六条司法解释​​：保险人不得以被保险人采取的措施未产生实际效果为由拒绝赔付必要、合理费用。

风险分析：

​人身保险中，被保险人为治疗疾病采取的合理措施（如特效药、专家会诊等），即使未直接治愈疾病，只要是为了防止病情恶化，就属于必要、合理的费用，保险公司应当赔付！​​

​​保险公司不能以"最终靠其他方式解决（如手术），所以前期措施没效果"为由拒赔​​，只要措施本身符合医疗专业建议，就应获赔。

被保险人应保留所有医疗决策记录（如医生建议、用药说明等），以便在理赔争议时证明措施的合理性。​

富德生命人寿广东分公司提醒广大群众：

​​为控制病情采取的合理医疗措施，即使未直接解决问题，保险公司也不能以"没效果"为由拒赔！