2026年9月【金融教育宣传周】“被保险人隐瞒关键信息致保险公司无法追偿，需返还部分保险金”

案例简介：

2021年，​​张某（被保险人）​​在​​某保险公司​​投保了​​意外伤害医疗保险（保额10万元）​​，受益人为其妻子​​李某​​。2022年3月，张某在工地工作时被​​王某（雇主）​​操作的起重机砸伤，导致腰椎骨折，住院治疗花费​​8万元​​（医保报销3万元，自费5万元）。

​​关键事实：​​

1. ​​保险与事故经过​​
   • 2021年10月：张某投保时，保险公司询问"是否从事高风险职业（如建筑施工）"，张某勾选"否"（实际从事建筑工人工作）。
   • 2022年3月：张某在工地施工时被王某操作的起重机误伤，王某负事故全责（经劳动部门认定）。
   • 2022年4月：张某向保险公司申请理赔自费部分的5万元医疗费，​​但未告知保险公司"王某是事故责任方"及"自己从事建筑行业"的信息​​。
   • 保险公司审核后，按合同约定赔付了5万元（未发现职业风险及第三方责任问题）。
2. ​​保险公司的代位求偿受阻​​
   • 2022年5月：保险公司发现王某是事故责任方，遂向王某追偿已赔付的5万元（主张代位权）。
   • ​​王某抗辩称​​："张某投保时隐瞒了高风险职业，保险公司本应拒保或加费；且张某从未告诉我他曾向保险公司索赔，我以为这是个人意外。"
   • 进一步调查发现：
     • ​​张某因担心被拒保，故意隐瞒高风险职业（重大过失）​​；
     • ​​张某未向保险公司提供王某的联系方式及责任证据（故意不配合）​​，导致保险公司无法向王某有效追偿。
3. ​​保险公司的主张​​
   • 保险公司认为：因张某故意隐瞒职业风险且不配合提供责任方信息，导致无法向王某行使代位求偿权，遂向法院起诉，要求张某返还已赔付的5万元保险金。

​​争议焦点​​

• ​​保险公司​​：主张因张某故意隐瞒职业风险且不配合提供责任方信息，导致无法向王某追偿，要求张某返还全部5万元保险金。
• ​​张某​​：辩称"我受伤是事实，保险公司应该赔；王某的责任与我无关，我也不知道要提供这些信息"。
• ​​李某（受益人）​​：认为保险公司应继续承担赔付责任，不应要求张某返还。

​​法院判决（模拟）​​

法院审理后认为：

1. ​​根据《保险法》第63条及本案对应第十一条司法解释​​：
   • ​​被保险人（张某）有义务向保险人（保险公司）提供与保险事故相关的必要信息（如责任方王某的联系方式、自身职业风险）​​，以协助保险公司行使代位求偿权。
   • ​​张某存在两项过错​​：
     • ​​故意隐瞒高风险职业​​（投保时勾选"非高风险职业"，实际从事建筑施工），属于重大过失；
     • ​​未向保险公司提供王某是责任方的事实及联系方式​​（故意不配合），导致保险公司无法及时向王某追偿。
2. ​​保险公司的损失与责任分担​​：
   • 因张某的故意和重大过失，保险公司未能向王某行使代位求偿权，​​导致本可通过追偿减少的损失（5万元）实际由保险公司承担​​。
   • 法院认定：张某的行为与保险公司的损失之间存在直接因果关系，张某需承担相应责任。
3. ​​判决结果​​：
   • ​​保险公司无需全额返还5万元​​（因张某确实遭受了意外伤害，保险具有补偿性质），但​​可扣减部分保险金以弥补追偿损失​​；
   • ​​最终判决：张某需返还保险公司3万元​​（法院酌定比例，考虑张某的故意隐瞒和不配合行为对追偿的影响），剩余2万元作为对张某实际医疗费用的合理补偿。

​​法律依据​​

• ​​《保险法》第63条​​：被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。
• ​​本案对应第十一条司法解释​​：被保险人因故意或重大过失未履行协助义务（如隐瞒信息、不提供责任方线索），导致保险人无法行使代位权时，保险人可在损失范围内扣减或返还相应保险金。

风险分析：

​​​​​被保险人有义务配合保险公司提供事故相关信息（如责任方联系方式、自身风险情况）​​，否则可能影响保险公司的代位求偿权。

✅ ​​若因被保险人故意或重大过失（如隐瞒职业风险、不告知责任方）导致保险公司无法追偿，保险公司可要求返还部分保险金​​。

✅ ​​法院会综合考虑被保险人的过错程度和实际损失​​，通常不会全额追回保险金，但会按比例扣减（如本案张某需返还30%-60%的赔款）。

富德生命人寿广东分公司提醒广大群众：

​​​​被保险人隐瞒信息或拒不配合导致保险公司无法追偿的，需承担返还部分保险金的责任！​​