2026年9月【金融教育宣传周】“责任保险中和解协议与保险人认可的效力​​”

案例简介：

2022年，​​某健身房（投保人兼被保险人）​​在​​某保险公司​​投保了​​公众责任保险（保额100万元）​​，保障因健身房管理不善导致顾客人身损害的赔偿责任。2023年6月，会员​​李某​​在健身房锻炼时，因跑步机故障突然加速，导致李某摔伤并造成手臂骨折，住院治疗花费​​5万元​​（医保报销2万元，自费3万元），并产生误工费等损失共计​​7万元​​，总损失合计​​10万元​​。

​​关键事实：​​

1. ​​责任认定与和解协议​​
   • 李某与健身房协商赔偿，双方于2023年7月达成《和解协议》，约定健身房一次性赔偿李某医疗费、误工费等合计​​8万元​​（含医保报销外的自费部分及合理补偿），李某不再追究其他责任。
   • 健身房在签署和解协议前，​​未将该协议内容告知保险公司​​，也未取得保险公司的书面认可。
2. ​​保险理赔争议​​
   • 健身房依据《和解协议》向保险公司申请理赔8万元，但保险公司认为：
     • "和解协议未经我们认可，赔偿金额可能过高（如误工费计算不合理），我们有权重新核定保险责任范围及赔偿数额。"
     • 主张仅按实际医疗发票金额（3万元）加合理误工费（2万元）赔付​​5万元​​，而非和解协议的8万元。
3. ​​法院介入​​
   • 健身房主张：和解协议是双方自愿达成的合理赔偿，保险公司应按协议金额8万元赔付。
   • 李某作为第三者，也要求健身房履行和解协议，否则将起诉健身房与保险公司。

​​争议焦点​​

• ​​健身房（被保险人）​​：主张和解协议是双方真实意思表示，保险公司应按协议金额8万元直接赔付。
• ​​保险公司​​：认为和解协议未经其认可，有权重新核定赔偿责任及金额（如仅认可见发票的3万元医疗费）。
• ​​核心问题​​：​​未经保险人认可的和解协议，是否约束保险公司的赔付责任？​​

​​法院判决（模拟）​​

法院审理后认为：

1. ​​根据《保险法》第65条及本案对应第十九条司法解释​​：
   • ​​若被保险人与第三者达成和解协议并取得保险人认可，保险人需按协议在保险合同范围内赔付​​；
   • ​​若和解协议未经保险人认可，保险人有权对保险责任范围及赔偿数额重新核定​​。
2. ​​本案情况分析​​：
   • 健身房与李某签署的《和解协议》约定赔偿8万元，但​​未事先告知或取得保险公司认可​​，因此保险公司有权主张重新核定赔付金额；
   • 法院认为，保险公司作为专业机构，需合理评估赔偿责任（如医疗费合理性、误工费标准等），不能简单按和解协议金额全额赔付；
   • 经审核，法院认定：
     • ​​医疗费3万元（医保报销外自费部分）​​属合理损失；
     • ​​误工费等损失酌定为4万元​​（而非和解协议的7万元），总计​​7万元为合理赔偿范围​​；
     • 健身房与李某的和解协议中​​8万元金额包含部分非必要补偿（如精神抚慰性质）​​，超出保险合同约定的合理赔偿标准。
3. ​​判决结果​​：
   • ​​保险公司需向健身房赔付7万元​​（在公众责任保险保额范围内，按法院核定的合理赔偿数额）；
   • 健身房与李某的和解协议因未经保险公司认可，不能直接约束保险公司；
   • 健身房需自行承担和解协议中超出7万元的部分（如协议约定的1万元额外补偿）。

​​法律依据​​

• ​​《保险法》第65条​​：责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。
• ​​本案对应第十九条司法解释​​：
  • 被保险人与第三者达成和解协议且经保险人认可的，保险人按协议赔付；
  • 未经保险人认可的，保险人可重新核定责任及金额。

风险分析：

​​​​​​​责任保险中，被保险人与第三者达成和解协议后，必须及时通知保险公司并取得其书面认可，否则保险公司有权重新核定赔付金额！​​

✅ ​​未经认可的和解协议对保险公司无约束力​​，保险人可基于专业判断调整赔偿范围（如剔除不合理补偿）。

✅ ​​被保险人应避免单独与第三者签署高额和解协议​​，否则可能自行承担超出保险赔付的部分（如本案健身房多付的1万元）。

富德生命人寿广东分公司提醒广大群众：

​​​​​​和解协议要保险公司点头才作数，否则人家能重新算账！