基本案情
2021年,北京的王女士投保某保险公司"康乐一生重大疾病保险",保额50万元。2023年3月,王女士被确诊甲状腺癌,申请理赔时遭保险公司拒赔,理由是投保前存在"甲状腺结节"病史未告知。
王女士主张:
投保时销售人员未明确询问甲状腺相关病史;
体检报告显示的"甲状腺结节"仅为体检机构描述,未达到医院确诊标准;
保险公司未就"健康告知"条款尽到提示说明义务。
保险公司则出示:
投保单健康告知栏明确询问"是否患有甲状腺疾病";
王女士在"否"选项上签字确认;
其2020年体检报告明确记载"甲状腺结节,建议随访"。
法院判决
法院审理认为:
如实告知义务:根据《保险法》第十六条,投保人对"足以影响承保决定的重要事实"负有如实告知义务。甲状腺结节属于健康告知询问范围
说明义务:保险公司对健康告知条款已加粗提示,且投保单有王女士签字确认,符合《保险法》第十七条要求
因果关系:王女士的甲状腺癌与结节存在医学关联性,未告知直接影响承保决定。
最终判决驳回王女士诉讼请求,维持拒赔决定。
富德生命人寿广东分公司提醒广大群众:
健康告知要点:
除医院确诊疾病外,体检异常报告、医生建议随访/复查的结论均需如实告知
对"是否患有"的理解应包含"曾经诊断/医学建议"的情形
保险公司询问范围外的疾病无需主动告知。
投保注意事项:
仔细阅读健康告知条款,逐项核对自身健康状况;
对不确定的体检异常,建议咨询专业医生后再投保;
保留体检报告、门诊记录等原始资料备查。
争议解决途径:
若认为销售人员误导,可提供通话录音、聊天记录等证据;
对拒赔决定不服,可向银保监会投诉或提起诉讼
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