案例简介
陈女士为丈夫投保了一份百万医疗险，代理人介绍“住院费用100%报销，不限疾病”。她未仔细看合同，仅在代理人指点下签了字。一年后，丈夫因糖尿病并发症住院，花费5万元，申请理赔时却被拒。保险公司指出，合同“免责条款”明确约定“糖尿病及其并发症属于既往症，不予赔付”。陈女士这才发现，丈夫投保前已患糖尿病，而合同中“既往症不赔”的条款被她完全忽略，最终只能自行承担全部费用。
案例分析
陈女士的纠纷核心在于未细读合同中“既往症”的定义和免责条款。保险合同中，“保险责任”界定赔付范围，“责任免除”则明确不赔的情形，这两部分是理赔的关键依据。
代理人的口头宣传可能简化或模糊条款，而合同文本才是法律依据。陈女士因轻信“全报销”的承诺，未核实“既往症”的具体范围——通常指投保前已确诊或有症状的疾病，这类情况在医疗险中多被免责。此外，她未履行如实告知义务，且忽略了合同中对“既往症”的明确定义，导致理赔失败。这说明，合同条款是权益的“底线”，忽视条款等于放弃对自身权益的保护。
富德生命人寿广东分公司提醒广大群众：
1. 聚焦“关键条款”：投保时务必通读“保险责任”“责任免除”“释义”三部分，明确“保什么”“不保什么”，尤其注意对“疾病”“意外”等术语的定义。
2. 核对“口头承诺”与条款：对代理人的宣传，要在合同中找到对应依据，切勿仅凭口头承诺签字。
3. 利用“犹豫期”复核：投保后有15天犹豫期，可再次细读合同，发现问题及时退保，避免损失。
保险合同是保障的“说明书”，只有细读条款，才能清楚自身权益边界，避免“理赔时才知不赔”的被动局面。
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