2026年9月富德生命人寿【金融教育宣传周】未按约定提供身故原因证明，寿险理赔受阻

案例介绍

2024 年 1 月，客户孙女士为丈夫投保了一份定期寿险，保额 80 万元。同年 7 月，丈夫在睡眠中突然去世，医院出具的《身故证明》仅注明 “身故原因待查”。孙女士向保险公司申请身故理赔时，保险公司要求补充提供尸检报告或详细的医疗记录，以确认身故原因是否属于免责范围（如是否因酗酒、吸毒等导致）。但孙女士因当地风俗及情感因素拒绝尸检，仅能提供丈夫生前的体检报告（显示无重大疾病）。保险公司以 “无法确认身故原因是否符合保险责任” 为由，暂缓理赔。双方僵持 3 个月后，孙女士仍未提供有效证明，保险公司最终作出拒赔处理。孙女士认为 “丈夫明明是正常身故，保险公司故意刁难”，但因无法满足条款中的证明要求，未能获得赔偿。

案例分析

寿险理赔中，“确认身故原因” 是保险公司核实责任的关键环节，尤其是当身故原因不明确时，需通过尸检、医疗记录等材料排除免责情形（如故意犯罪、自杀、酗酒引发的急性疾病等）。本案中，医院出具的 “身故原因待查” 无法满足保险条款中 “需明确身故原因” 的要求，而孙女士拒绝尸检导致关键证据缺失，保险公司无法判定事故是否属于保障范围。根据条款约定，“受益人未按约定提供身故原因证明，导致保险公司无法核实责任的，保险公司有权拒赔”，因此保险公司的处理符合合同约定。此外，若身故原因涉及免责情形（如孙女士丈夫实际因吸毒过量身故），保险公司本就无需赔付，而证明责任在受益人一方，孙女士因客观原因无法提供材料，需自行承担举证不能的后果。

风险提示

投保寿险后，需了解身故理赔的证明要求：一是日常留存被保险人的健康记录（如体检报告、病历），以备理赔时使用；二是若发生意外或突发身故，及时要求医院出具详细的《身故证明》，明确身故原因（如 “急性心肌梗死”“交通事故创伤” 等），避免 “原因待查” 等模糊表述；三是理解尸检的必要性，若当地风俗允许，在身故原因不明时，可通过尸检明确责任，避免因证据不足影响理赔。此外，投保时可选择对 “身故原因证明” 要求更宽松的产品（如部分产品约定 “非意外身故且无明确证据证明属于免责情形的，可推定属于保险责任”），减少理赔纠纷。